請填妥以下表格(你所填下的資料，我們絕對保密)
活動名稱
你的名字 (請填寫全名) 中文：
英文：
稱謂 Mr.; Ms.; Rev.; Dr.
性別 Male; Female
地址
(中英文皆可)
電話 Office Mobile Pager
畢業年份
畢業院校
職位
在職 / 學生 在職人士　所屬醫院
學生
費用 在職護士　 $60 　護生 $40

多謝你的參與，請將費用寄彌敦道138號聖安德烈基督中心二樓。支票抬頭："香港基督徒護士團契"
或將費用傳入匯豐銀行戶口：127-3-009173，並將姓名連同收據傳真回23674694。

提交者：

電郵：
必須填寫