寧

　　病人無論住院期間或是在門診階段所需要的照顧，均是連續性的，一份準確又清晰的記錄是不可或缺的工具。有關病人的生理、心理資料、家庭背景、健康評估、護理計劃、病情、療程和我們所履行的工序和職責的資料等等，是延續照顧的參考和根據，是病情的報導，也是法律文件。

　　於上兩期的月刊，提及了作護理記錄的幾個方案，我們可用“Guidelines on Nursing Documentation”作為跟進的參考。這份文件是每個護士需要熟悉的文件之一，整篇指示有二十二點，容讓我節錄數點。

文件內指明:
- 記錄要清晰（包括內容和書寫的字）、扼要、完整、準確和即時，
- 確保記錄在正確的病人文件內，
- 記錄病人情況的改變，以及在何時向何人作報告，
- 記錄於有需要時曾作的護理工序，
- 記錄自己所做的工序，不可更改他人所記錄的，
- 避免追溯、竄改或加在已寫的記錄，必要時另加附錄，須作標誌顯明，
- 不可拋棄醫療記錄的任何部份。
Reference: COC(N) Paper 8/2004 Guidelines on Nursing Documentation

　　記錄的既是重要的訊息，而當發生不幸事件時，所須記錄的時間、地點，人物和事件發生前和後的有關資料更應精確。我們固然理解不幸事件帶來的震驚、難受和憂慮，非筆墨能形容，但適時作報告也是必須的，是趁著記憶猶新之時，把準確的資料集中成為記錄。若因恐懼帶來思緒混亂的話，是可請求主管指導撰寫有系統的記錄，但他/她卻不能強加意見。

　　大部份醫院的醫療和護理文件是用英文記錄，因不是我們的母語，實在也帶來一定的困難。而英文前置詞和動詞時態若用得不當，會帶來相反甚至錯誤的意思；現時的病人文件還是用筆書寫，但不幸事件的記錄是用電腦輸入，打字的準確也是須要留意。我曾見過一些拼寫錯誤致不能猜度所記錄的內容，實在須要小心查驗整份記錄，確保無誤才可呈交。

　　我們所做的不只是為一份工作，是為那有需要被護理的盡心盡力。做了便寫下如何做好，沒有做的更不能說成有做。這不單是工作與做人應有的態度，更是與病人的安危攸關，影響深遠，你同意嗎？

送上一些會心微笑的有趣真實『記錄』，以作結束。
- On the second day the knee was better, and on the third day it disappeared.
-Discharge status: Alive but without permission.
-Patient had waffles for breakfast and anorexia for lunch.
-Patient has two teenage children, but no other abnormalities.

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